xavierwu

因為
只要有人為的因素在裡面
錯誤是無可避免的
這個理論和醫學無關
純綷是機率的大小


只是沾上了生命的邊
無限上綱的結果是可以預見的

今天早上
morning meeting完
學長打電話來
「學弟，有一床的引流管要拔，拔少的那個」
「好」，掛上電話，看到我自已版夾上昨晚的記錄
  "VB-15、5"

我的病人都是乳癌剛開完刀3天的病人
預計拔完引流管後就要出院
引流量都不高，低於30cc

到了床邊
和病人及家屬解釋了我的來意
拆開頗難拆的3M膠布
VB1和VB2兩個引流量看起來是一樣的

我頓了一下
再看了一次我手中的版夾
確認我看到的數字

病人和家屬也提出了懷疑
因為他們也忘了是哪一個

我想了想
和家屬解釋，我這邊的記錄是這個沒錯

接著拔除的過程，沒有什麼問題
拔完之後
出來病房
小姐看到我，有一種狐疑的眼神

「哪個病人要拔2號呀?」
「今天沒有病人要拔2號的呀?」  
  背脊一陣冷汗
「我弄錯了嗎??」

趕快跑到護理站重新確定
護理的記錄上寫著，VB1-5、VB2-15
突然一陣天旋地轉

趕快打電話給學長說我拔錯了
學長直罵我不是跟你說拔1號的嗎?

好心的護士小姐看到我在搔頭煩惱的樣子
問我發生的原因，解釋之後

她再幫我問更資深的學姐這個會不會有影響
答案是，應該還好，只要多注意就好，叫我不用太擔心
並且解釋了一次她們護理在處理引流管的習慣

我回到門診和VS報告這件事
心中有一種「幹，我死定了」的感覺
沒想到，VS的回答
「哦，那個沒關係」

鬆了一口氣，彷彿世界從偏離的航道修正了回來


「為什麼弄錯了??」
這個病人是順利出院
錯誤和生命的存在與否無關
但若下一次，拔的是其他的管子呢??

突然體會到為什麼護理，會有「三讀五對」
再一次的確認，縱使多花了一點時間
卻多了一層保障

另一個
為什麼在病人提出疑問時
沒有尋求護理版夾的佐証

是太過自信?

這是個吊詭的問題
因為在病人面前
沒有自信，病人也不會相信你
太有自信，自己也不相信自己
自信卻來自於廣大的醫學知識
不管是實務操作或是純綷的知識基礎

這次的事件
或許對我的生涯會是個重大的衝擊
突然很慶幸
這次的錯誤不是在性命交關的當口

機率

我想我會努力把這個機率降到最小的